Come leggere uno spermiogramma
Intendiamoci, innanzitutto, su un paio di cose, la prima delle quali è che gli studi sulla fertilità maschile sono al palo da diversi anni ovvero da quando la tecnica ICSI, l’iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo nell’ovulo, sembrava avere risolto tutti i problemi di numero e di motilità dello spermatozoo. In effetti, risolti questi, ne è venuto fuori uno (di problema) ancora più grande: la qualità dello spermatozoo in termini di capacità fecondante.
Infatti la ICSI ha aumentato i risultati di fertilizzazione dell’ovocita (traduzione: ovulo con spermatozoo dentro = inizio della vita embrionale) e i bambini in braccio ma non quanto sembrava lecito aspettarsi. Difatti, la capacità di uno permatozoo di dar luogo, una volta penetrato nell’ovulo, ad un embrione geneticamente competente (ovvero con tutte le nformazioni atte a generare un bambino, quelli incompetenti la natura provvede a bloccarli = aborti precoci) dipende da un certo numero di fattori che sono correlati strettamente alla salute di chi li ha prodotti. Tanto per fare un esempio basta pensare alle prostatiti (infiammazioni della prostata) che, se pur lievi, tendono a far produrre un quantitativo di radicali liberi (nella fattispecie perossido di idrogeno, l’acqua ossigenata) che è in grado di bucherellare la membrana di rivestimento dello spermatozoo a cui segue un disastro sui cromosomi contenuti.
Questo significa che la strada per ottenere un miglioramento dei parametri seminali passa per lo stile di vita e sulla attenta ricerca, e correzione, dei fattori che sono in grado di ridurre la capacità fecondante degli spermatozoi di un individuo.
La seconda cosa su cui occorre intenderci è che esistono i supertuttologi ovvero quelli che credono di poter gestire una coppia con problemi procreativi semplicemente sparandola verso la fecondazione in vitro e relegando i maschi al mero compito di rimediare spermatozoi indipendentemente da quanti sono e come sono fatti. Solo una collaborazione coordinata e strutturata tra vari specialisti risulta essere in grado di gestire al meglio le risorse dei pazienti verso il miglior risultato possibile dato che esiste uno spazio di potenziale miglioramento della potenzialità fecondante prima di arrivare alle provette e uno spazio di ottimizzazione della performance seminale per coloro che alla provetta sono costretti.
La nostra intenzione è quella di parlare al maschile e non è questa la sede per parlare di come si gestisce una donna partner di una coppia infertile. Tuttavia esistono alcuni punti nodali da chiarire anche su questo. Le domande cui occorre dare una risposta, che non sia un’opinione, sono, per la donna:
- Ho una ovulazione regolare?
- Ho le tube aperte?
- Ho l’utero in grado di ospitare un embrione?
Dimostrato questo si può cominciare a pensare al partner maschile.
Il primo esame maschile è lo SPERMIOGRAMMA, ovvero l’analisi che va a vedere quanti spermatozoi vengono prodotti, come si muovono, come sono fatti.
A prima vista può sembrare un esame banale che può essere eseguito presso qualsiasi laboratorio. Purtroppo questo non è vero e si vedono moltissimi referti di esami fatti con la migliore fantasia e che non hanno niente di scientifico.
L’Organizzazione Mondiale della Sanità ha, in varie occasioni, pubblicato delle linee guida per i laboratori (dei manuali) che pochissimi hanno letto e ancora meno hanno adottato perché questo costa tempo e training presso centri che già li usano.
I sistemi informatici, che hanno comunque il difetto di aver bisogno di un controllo umano continuo, costano sempre troppo e sono presenti solo in rari laboratori.
Prima, quindi di fare uno spermiogramma, informatevi sulla metodologia adottata e se chi esegue l’esame ha o meno i titoli di studio per firmarlo.
Occorre stare alla larga da chi esprime la fertilità con indici che sono arbitrari e anche da chi esprime giudizi come fertile o sterile, dato che è intuitivo che la fertilità non può essere del singolo ma solo della coppia. State alla larga anche da chi mette valori di riferimento diversi da quelli della O.M.S. tipo “forme normali” all’ 85% che in natura non esistono e dimostrano solo una mera ignoranza (nel senso di non sapere, non maleducazione). Tra l’altro molti laboratoristi senza esperienza finiscono per ritenere normali una montagna di esami in realtà patologici ritardando pericolosamente la diagnosi.
Lo spermiogramma esprime semplicemente quanto il liquido esaminato si discosta da quella che è definita normalità, intendendo per questa una serie di valori espressi da una popolazione maschile che ha da poco concepito e si può ritenere fertile. Lo scostamento dalla normalità indica anche che può esistere una patologia in atto che va ricercata e identificata. La lettura, quindi, dello spermiogramma non può essere fatta da un non specialista per il semplice motivo che, con rare eccezioni, non sa dove mettere le mani.
Spesso capita anche che il paziente, il quale è, giustamente, in ansia per la sua condizione, cominci a leggere “analiticamente” i referti degli esami cercando di capirci qualcosa, accanendosi nella interpretazione dei numeri che hanno un qualche senso, solo, ancorché non sempre, per chi ha, insieme a parecchie ore passate a studiare,un quadro di insieme della situazione generale e particolare del paziente. Oltretutto, esiste una variabilità micidiale nella produzione di spermatozoi che ha la caratteristica di andare a onde, con le stagioni, le temperature e un sacco di altre cose. E’ buona norma, per quanto appena detto, di fare almeno due esami intervallati da due settimane nell’arco di un mese.
Ora, il maschio infertile, con gli spermiogrammi in mano, finisce immancabilmente dal ginecologo della moglie, il che è come presentarsi in macelleria a comprare una chiave inglese.
L’atteggiamento dei ginecologi nei confronti dell’andrologia può essere:
- Quelli che sanno di non sapere e mandano il paziente dallo specialista
- Quelli che credono di sapere e trattano il paziente con farmaci innocui
- Quelli che credono di sapere e trattano il paziente in maniera incongrua
- Quelli che sono convinti che se ci sono spermatozoi il problema non c’è
- Quelli che risolvono tutto con le provette, magari all’estero.
Le situazioni che il paziente può trovarsi di fronte sono , sostanzialmente:
- Tutto normale, almeno all’apparenza. Ripetere l’esame.
- Alterazioni dello spermiogramma correlate a patologie relativamente facili da curare: sono il 70%.
- Alterazioni dello spermiogramma difficili da diagnosticare e ancora più, da curare.
- Assenza di spermatozoi, attenzione, la partita non è chiusa e se ne apre una molto più difficile, si veda il capitolo relativo.
Azoospermia, istruzioni per una corretta gestione del problema
La prima cosa di fronte ad una analisi su cui c’è scritto azoospermia è quella di ripetere l’analisi in centro qualificato in quanto molto spesso capita che non venga eseguita una procedura di laboratorio che spesso rivela la presenza di anche pochi spermatozoi.
La proposta è meno sciocca di quel che può sembrare in quanto rivela spermatozoi nel 12% dei casi di azoospermia.
Una volta ripetuta l’analisi un paio di volte magari con 7-8 giorni di astinenza con esito uguale è opportuno rivolgersi ad uno specialista il quale ha il compito di definire la strategia da tenere sia sul piano diagnostico che su quello terapeutico.
Molti non sanno che una quota di circa il 20% delle azoospermie è curabile con terapia medica.
La strategia si basa oltre che sul non far danni (cosa più facile che curare) sulla necessità di stabilire la causa che è alla base della azoospermia. Putroppo le azoospermie vengono classificate in maniera semplicistica tra quelle escretorie e secretorie ovvero situazioni in cui gli spermatozoi non escono perché c’è un ostacolo o perché non vengono prodotti.
Sarebbe bello se fosse così semplice, in realtà esiste, tra il bianco e il nero, tutta la varietà dei grigi.
In sostanza il miglior approccio consiste nel verificare la possibilità di ottenere attraverso terapie mirate, spermatozoi nell’eiaculato, che anche se pochi possono essere validamente usati per una fecondazione assistita. Quando, invece, si verifica che ciò non è possibile, si programma un’esplorazione chirurgica del testicolo che consiste nel fare, in anestesia locale, una serie di piccoli prelievi sulle zone individuate dall’ecografia dove è più probabile che esistano aree di produzione residua. L’intervento, praticamente indolore rispetto all’agobiopsia che a noi non piace praticare per alcune frequenti complicazioni, si risolve in circa mezz’ora cui seguono quattro ore di osservazione e si torna a casa sulle proprie gambe. Dopo un paio di giorni di riposo si può tornare alle proprie occupazioni. Pur con una certa variabilità, si riescono a trovare spermatozoi in circa la metà dei casi. Qualora trovati, gli spermatozoi vengono conservati in azoto liquido fino al momento di utilizzarli per la fecondazione assistita anche anni dopo.
La legge italiana, impone di informare i pazienti che non hanno la possibilità di avere figli geneticamente propri (quelli cioè che non hanno spermatozoi anche dopo l’intervento) che esiste la possibilità di adozione. Al momento è vietato il ricorso a spermatozoi di donatore.
